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Latidos con ultrasonido: La medicina fetal

Por Alonso Arias Loayza
aarias@stakeholders.com.pe

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Las ecografías nos llevan a los marcadores, los marcadores a procedimientos invasivos, y estos métodos a decisiones que definirán si la vida perdura o se derrumba antes de dar el primer respiro.

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En los fríos y largos pasillos de la Maternidad de Lima, se encuentra sentada Melanie, una madre de familia, con dos hijos y uno en camino, quien viene desde Huaral cada mes para hacerse sus chequeos y procesos que demanda la Medicina Fetal. Me doy cuenta que está preocupada ¿la razón? … por la amniocentesis que le van a realizar. A su lado está Jeyko, su hijo de cuatro años, quien al notar que su madre está preocupada extiende su mano y acaricia su mentón mientras se ríe; ante ese acto es inevitable que Melanie brote una sonrisa. Sale el doctor Enrique Gil Guevara y le indica que pase al consultorio.

En el año 2006 se llevó a cabo un caso sobre una madre que poseía dos fetos, uno de ellos sin corazón. Los médicos concluyeron que uno estaba vivo y el otro muerto, pero la verdad era que los dos estaban vivos, y uno de ellos (el que no tenía corazón) se alimentaba del otro por medio del cordón umbilical. Este hecho dio origen al primer paso para lo que después sería el desarrollo de la medicina fetal en el país. Todo esto lo pienso mientras me informan que el autor que llevó a cabo la primera intervención intrauterina en el Perú, acaba de llegar a su consultorio. Me refiero al doctor Jorge Arias Rayo.

 

¿QUÉ ES LA MEDICINA FETAL?

El doctor Jorge Arias Rayo, sub especialista de Medicina Fetal y Reproducción Humana, comenta que es una sub especialidad de la gineco – obstetricia; y ha entrado con fuerza en el Perú. Esta busca diagnosticar precozmente cualquier alteración a nivel fetal, cromosómico o de malformaciones. Por su parte, el doctor Enrique Gil Guevara, sub especialista  en Medicina Fetal y Cirugía Fetal, agrega que es el estudio tanto de las enfermedades propias del ser humano dentro del vientre materno, como de aquellas que afectan a la madre y tengan repercusiones sobre el feto, es una ciencia que toma en cuenta al binomio madre – feto.

Arias pone como ejemplo  la preclampsia (la primera causa de muerte materna a nivel mundial), esta enfermedad ocasiona que las mujeres embarazadas empiecen a tener presiones arteriales altas y elevadas, “al retener líquido, la placenta que nutre al bebé empieza a funcionar mal, el feto no recibe la adecuada cantidad de nutrientes. Si esto no se trata adecuadamente se volverá una catástrofe tanto para la madre como para el bebé”, concluyó el especialista.

 

Melanie entra al consultorio, Jeyko saluda al doctor Enrique con un amigable apretón de manos. La paciente se dirige a la camilla, ubicada de tal manera que se encuentra directamente con la destacable imagen del ULTRASONIDO.

No puedo dejar de observar a Jeyko, sentado en una esquina observando el Ultrasonido, quizás se esté preguntando para qué sirve ese aparato de color azul con blanco, con varios botones que parece una consola de videojuegos. Lo cierto es que ese Ultrasonido no es cosa de juegos, sobre todo porque trata vidas que aún no llegan al primer respiro.

 

El ULTRASONIDO, el estetoscopio de la Medicina Fetal

Enrique Gil, menciona que el avance de la medicina fetal se ha dado básicamente con el ultrasonido, sin él no se hubiera creado ni avanzado en medicina fetal. Por su parte, Arias comenta que el proceso de funcionamiento de esta tecnología se basa en que el Ultrasonido manda ecos por medio de un cordón, esos ecos intervienen en la barriga de la mamá y chocan con diferentes densidades, al chocar esos ecos regresan al traductor, y se dirigen a un software que identifica las densidades de la información, los procesan y dan una imagen. El especialista aclara que estas ondas no hacen daño al bebé porque son ecos, no son rayos X.  Para finalizar, el doctor Gil Guevara, sostiene que no se puede hacer procedimientos invasivos sino se usa perfectamente el ultrasonido, y es fundamental que el aparato sea  de alta gama, debido a que si la máquina es básica no se pueden hacer procedimientos complejos.

 

Mientras estaba con el doctor Jorge Arias, tuve la oportunidad de presenciar una ecografía con el Ultrasonido. María, la paciente, estaba nerviosa, pero al final todo salió favorable, su bebé se encontraba muy bien. Lamentablemente no todos los casos son como el de María, Arias me comenta su experiencia en Guinea Ecuatorial, país ubicado en África, donde el índice de costo de vida con respecto a muertes materno – fetal eran altísimas; sin embargo, con un ultrasonido, la mortalidad materna – fetal fue consumida y derrotada. Por otra parte, me comparte un caso actual que viene llevando, este consiste en una paciente de 34 años, quien a la semana 7 se hizo una ecografía precoz (evaluación inicial), donde se encontró que la vesícula vitelina (anexo que nutre a un embrión) estaba alterada, se le citó a la paciente en la semana 11 para la ecografía genética y se encontraron varios marcadores ecográficos alterados. En síntesis, había  problemas cromosómicos que probablemente se desencadenaría en un síndrome de down. Arias afirma que el síndrome de down es una patología compatible con la vida, y es importante que la madre conozca eso; son bebés que bien estimulados podrían llevar una vida cercanamente al concepto del que tenemos por normalidad.

Una vez que el doctor Enrique Gil termina de alistarse para el inicio del proceso, me llama y me informa sobre la situación de Melanie. Ella posee tres marcadores (indicadores de alguna anomalía en el bebé), con una posibilidad de alto riesgo, esto ha ocurrido a pesar que ella tiene una edad apropiada para el embarazo. Como bien menciona el especialista, estos marcadores usualmente están presente en gestantes de edad avanzada, pero eso no quiere decir que no aparezcan en personas jóvenes. El doctor procede hacer la ammiosintesis; Melanie se cubría la cara con un brazo, mientras que con el otro apretaba fuertemente el brazo del doctor, estaba angustiada, pero fue el profesionalismo del doctor Gil Guevara para que al final el proceso sea exitoso. Los resultados que brindó esta evaluación fueron que el corazón del bebé está fuerte, los marcadores han desaparecido, y que es necesario que para la semana 20 Melanie retorne para hacerse una ecografía morfológica (procedimiento que evalúa la anatomía del bebé). Jeyko abraza a su madre, pues sabe que todo salió bien, y podrán regresar (por el momento) a su querida Huaral, donde su hermanita Dayana los está esperando.

El doctor Enrique, me mencionó que la ecografía es sumamente importante, porque a pesar que la paciente tenga 24 años de edad y crea que nada malo le va a pasar, la ecografía es la que te permite identificar estos marcadores.  Usualmente, a mayor edad, mayor probabilidad de tener problemas genéticos, esta no es una afirmación general, pero sí aplica para varias probabilidades, concluyó.

 

 

EL PROCESO

Jorge Arias, me explica el proceso básico que se debe seguir en la medicina fetal. “Una vez que se da la noticia de un embarazo hay que realizar una ecografía precoz, que permite visualizar de manera general la presencia del embrión. Después, se debe hacer la ecografía genética, entre la semana 11 o 14, esta te permite ver qué riesgo tiene el bebé, si tiene problemas cromosómicos; al salir todo bien, nos vamos a la realización de la ecografía morfológica que es a la semana 20 o 24, pero si se detecta algún problema en la ecografía genética con riesgo cromosómico elevado, se le propone dos alternativas a la paciente, la biopsia de vellosidad escorial (extraer un trozo de placenta y mandarlo a estudiar los 23 pares de cromosomas del feto) o esperamos a la semana 15 para hacer la amniocentesis (sacar líquido amniótico). La ventaja de la biopsia es que es a la semana 10,  y no se espera hasta la  15 como en la amniocentesis, por lo tanto se tendrá un diagnóstico más adelantado. El inconveniente son los riesgos abortivos, el cual es de dos de cien, a diferencia de la amniocentesis que el riesgo es de uno a cien”. Además, aclara que la medicina Fetal, en su conjunto, debe ser realizada por especialistas acreditados, “el que haga un procedimiento invasivo tiene que ser un profesional preparado”, sentenció.

Continuando con el proceso, Enrique Gil,  menciona lo siguiente. “Además de los dos métodos, también está la cordoncentesis, en la cual ingresamos al cordón umbilical y extraemos sangre fetal, esto nos permiten ver casos de infecciones fetales, hormonas fetales, hacer un  diagnóstico más preciso, cuando las otras dos pruebas no son accesibles. El riesgo de estos procedimientos es de dos en mil, en manos de expertos”.

 

 

EL CASO QUE MARCÓ EL GÉNESIS

Mientras conversaba con el doctor Jorge Arias, le comenté sobre cómo llevó el caso conocido de “Dos vidas y un solo corazón” del 2006, el cual fue el primer caso de intervención intrauterina correspondiente a lo que es Medicina Fetal. “El bebé se llama Moisés, se salvó cuando todo el mundo decía que iba a morir. En este caso, todos los médicos vieron que era un embarazo gemelar y con la ecografía notaron que en uno de los fetos no latía el corazón; la conclusión, un bebé se murió. Yo regresaba de Chile (país que ya desarrollaba temas de medicina fetal en Latinoamérica) y me dan el caso, entonces llego a la conclusión que el diagnóstico es que los dos están vivos, y lo sustenté realizando en la paciente la ecografía llamada Doppler (proceso que te muestra la vascularización de un tejido) y dio como resultado que en este feto aparentemente muerto había vascularización. Uno de los fetos no tenía corazón, pero el cordón umbilical estaba conectado con el del hermano, es decir se nutría a través del cordón umbilical del bebé sano. Ahora con cirugía fetal hubiera sido mucho más práctico el proceso pero en el 2006, la medicina fetal estaba en pañales, y me encontraba con dos problemas: el corazón estaba trabajando demasiado y por ende tengo que cuidarlo porque va a alimentar a dos fetos, medicar al corazón para que trabaje lo mínimo pero de manera eficiente. Para eso, se le dio un medicamento que se llama Digoxina, que hace que el corazón lata con menos frecuencia pero con más fuerza con la finalidad de preservarlo. El segundo problema era que como el corazón trabajaba mucho, hacía que el bebé orine demasiado, y al hacerlo había mucho líquido amniótico, entonces la barriga que tenía 5 meses parecía una de 9 meses. Por ello,  se le hizo amniodrenages seriados, que es sacar líquido. El caso fue un éxito, porque nunca se logró que un feto llegue a las 32 semanas teniendo un hermano con esa anomalía, si no se hubiera hecho ese proceso los dos bebés hubieran muerto. Vale agregar que el feto que no tenía corazón era incompatible con la vida, tenía múltiples malformaciones, igual iba a fallecer”.

LA CIRUGÍA FETAL

No puedo saber cuál será el desenlace del embarazo de Melanie, pero estoy seguro que será positivo. Si en el año 2006 el doctor Jorge Arias pudo realizar una intervención intrauterina con todos los límites, ahora con la cirugía fetal el contexto mejora. El sub especialista en esta materia, el doctor Enrique Gil, comenta que la cirugía fetal es una rama de la medicina materno – fetal que consiste en intervenir quirúrgicamente a los bebés dentro del vientre materno. Permite interrumpir quirúrgicamente la naturalidad de una enfermedad y evitar que muera el bebé o que quede con secuelas a largo plazo. Por ejemplo, me mencionó el caso de la espina bífida, que es un defecto cuando la columna no se cierra completamente. Esto ocasiona parálisis, dificultades al orinar, y problemas cerebrales. Lo común es que nazca y se opere quedando con secuelas, pero la cirugía fetal logra mejorar la calidad de vida, su motricidad, interviniendo quirúrgicamente desde el vientre.

LA REPRODUCCIÓN HUMANA

El mismo especialista, Gil Guevara, comenta que “hay un trabajo en conjunto entre medicina fetal y medicina reproductiva. La medicina reproductiva le da la posibilidad a esa mujer profesional, por ejemplo de 30 años, congelar sus óvulos. La idea es que posteriormente, a sus 40 años, aproximadamente, decide gracias a la medicina reproductiva quedar embarazada de forma in vitro y una vez que queda embarazada la medicina reproductiva cumple su trabajo, es ahí donde nos toca intervenir con la medicina y cirugía fetal mediante los procedimientos correspondientes.

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LA ACTUALIDAD

Jorge Arias comenta lo siguiente: “Con respecto a políticas de medicina fetal estamos aún con mucho camino por recorrer; de manera acreditada solamente hay un área de medicina fetal en la Maternidad de Lima, cuyos profesionales  se han entrenado,  han salido al extranjero y se han capacitado”. Además agrega que si somos 25 regiones por qué no pueden haber 25 unidades de medicina fetal, que se capaciten en esta materia, y la cultura llegue a todo el país; que los médicos la conozcan; y la población, también. El especialista Enrique Gil agrega que “a nivel de todo el país, debemos descentralizarnos, que los médicos se capaciten y vuelvan a sus centros, el problema es que no vuelven, abren su consultorio, se compran su ultrasonido y empiezan a hacer ecografías 3D, 4D, 5D, 6D, que debo recalcar que algunos no existen, pero estos doctores logran estafar a la gente, pero eso no pasaría si el paciente estuviera informado”.

Después de cada entrevista y al presenciar lo que es la medicina fetal, comprendo que el Ultrasonido es la herramienta principal de esta sub especialidad. Sé que Melanie tendrá a su bebé saludable como sus hermanos Jeyko y Dayana, pero no es el caso de varias madres del país. Parte de la sostenibilidad, es garantizar la salud de las personas, y eso se da desde el primer momento de la concepción. La Medicina Fetal promueve eso, que la vida no se derrumbe antes de dar el primer respiro.